同大校〔2019〕65号

关于印发《山西大同大学学生基本医疗保险

管理办法》的通知

各单位，各部门：

《关于印发山西大同大学学生基本医疗保险管理办法的通知》（同大校〔2018〕70号）文件于2018年9月25日印发给各部门，现由于省、市政府调整，现将最新文件重新下发给各部门，请遵照执行，同大校〔2018〕70号文件同时废止。

                               山西大同大学

                               2019年7月12日

抄送：校领导

山西大同大学校长办公室             2019年7月12日印发

                                              共印10份

山西大同大学学生基本医疗保险管理办法

为提高大学生医疗保障水平，加强学生医疗保险管理，方便我校学生医疗就诊，依据山西省人力资源和社会保障厅、山西省教育厅《关于进一步做好学生参加基本医疗保险工作的通知》（晋人社〔2011〕81 号）及《大同市城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理实施细则》（同医保字〔2018〕7 号）、山西省医疗保障局、山西省财政厅、国家税务总局山西省税务局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（晋医保发〔2019〕36 号），大同市医疗保障局、大同市财政局、国家税务总局大同市税务局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》）同医保发〔2019〕46 号）等文件的有关规定，结合我校实际情况，特制订本办法。

一、参保范围

我校全日制本科学生全部参加大同市城乡居民基本医疗保险。晋人社厅发〔2011〕81 号文件要求：学生参加学校所在地城乡居民基本医疗保险，由学校负责组织，按照参保登记和缴费同时进行的方式，统一办理参保缴费等相关手续，并按年度上缴给医疗保险经办机构。新生入学时办理参保手续，年底前将在校学生全部纳入城乡居民基本医疗保险的范围。

二、经费来源

大同市城乡居民基本医疗保险770元/年/生（其中中央财政、省财政补助 520元，学生个人缴费 250 元），由大同市医保中心统筹管理。学生个人缴费部分按学年由学校统一收取，具体缴费标准按山西省医疗保障局、山西省财政厅、国家税务总局山西省税务局、大同市医疗保障局、大同市财政局、国家税务总局大同市税务局文件规定执行,2020年居民参保缴费由税务部门负责征收。特困供养人员、 城乡低保对象以及农村建档立卡贫困人口给予个人缴费部分全额资助（需提交证明）。以后年缴费标准按国家省市最新有关文件执行。

三、享受待遇

1.参保学生享受符合规定的门诊及住院待遇；不参保，则不享受。

2.参保学生每年以学校为单位统一办理社保卡并缴费，即可享受大同市城乡居民基本医疗保险待遇，至第二年的12月31日保险终止；

3.保险统筹基金的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、医疗诊疗目录、医疗服务范围标准。

四、普通门诊就诊管理

按照大同市劳动和社会保障局《关于推进付费方式改革进一步完善城镇居民门诊统筹工作的通知》（同劳社〔2011〕117 号） 及《关于确认大同大学医院为我市城镇居民门诊统筹首诊定点基层医疗机构的通知》（同劳社〔2012〕25 号）精神，我校学生门诊首诊医院为校医院。

1.校内就诊

在校医院就诊时请携带身份证或社会保障卡。普通门（急） 诊的医疗费用，可直接报销 60%（参照同医保字〔2018〕7 号《大同市城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理实施细则》）。特困供养人员、城乡低保对象以及农村建档立卡贫困人口可报销 80%（先个人垫付，每年统一报销）。校内意外伤害(比如校内狗咬伤),学校全额报销。

2.校外门（急）诊

由于我校诊疗条件所限需转诊者，须持校医院转诊单，经审批后方可转往市内指定医院就诊，否则一律不予报销。在校外医院门（急）诊就医的收据须回校由校医院医生签字后方可报销，报销金额为符合规定范围内费用的40%。

指定医院指大同大学附属第一医院（大同市五医院）、大同大学附属第二医院（同煤集团总医院）、大同大学附属医院、大同市一、二、三、四、六医院、大同市中医院等公立医院。

3.门诊报销管理

（1）所有参保学生校内就诊实行直接报销。

（2）校外门诊：2018年之后入学的学生原则上实行每年 11月 15 日—11 月 30 日统一到校医院登记办理报销。2017年之前（含2017年）入学的学生还实行毕业时统一报销一次。在毕业当年以班级为单位在 5 月 15 日—5月31日统一到校医院登记办理报销。门诊报销总费用原则上不超过2000元/年。大病需上会研究决定报销金额，原则上不超过10000元/年。报销时需要提供：

①门诊病历（转诊者必须有校医院签字）；

②报销单据、用药明细；

③门诊特殊检查（如核磁、CT 等检查），必须有检查结论报告。

五、住院费用报销

1.按同人社字[2017]86号大同市人力资源和社会保障局《大同市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施细则》执行。

2.报销程序：参保学生在大同市医保定点医院住院，须在入院后 7 个工作日内持社会保障卡和入院诊断书到校医院医保科备案。出院时，在定点医保医院直接报销相关住院费用。出院时，未能在本市医保定点所住医院直接报销的费用和非本市医保 定点医院住院的费用个人先垫付，出院后将相关手续交校医院医保科，由校医院负责到医保中心办理报销。

3.住院转诊：参保学生因病情需要转往外地就医，须有大同市最高级别定点医院出具的《大同市城镇居民医疗保险参保人员到非定点医院转诊就医审批表》，方可转院。

4.最高支付限额：按照《大同市人力资源和社会保障局大 同市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施细则》同人社字〔2017〕86 号，一个自然年度内城乡居民医保累计最高支付限额为 47 万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 7 万元。大病医疗保险统筹基金最高支付限额为 40 万元。

5.参保学生住院医疗费用报销时须提供以下资料：

（1）社会保障卡复印件；

（2）入院诊断书；

（3）出院证明；

（4）住院病历复印件（只需首页并盖章）；

（5）费用清单（盖章后有效）；

（6）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（7）本人身份证复印件（正、反面）；

（8）本人银行卡（借记卡）复印件（正、反面）；

（9）转诊转院审批表（大同市定点医院以外住院治疗的提供）；

（10）非定点医疗机构急诊诊断证明。

六、寒暑假、休学、实习期间的医保管理

1.符合我校管理规定的参保学生实习、寒暑假和因病休学等法定不在校期间，需在大同市之外的其他城市住院的，按照城乡居民基本医疗保险异地就医和转诊转院的有关规定执行。

2.寒暑假门诊费用一般不予报销；休学期间发生的门（急）诊需有休学证明；实习期间发生的门（急）诊由学院开具实习时间证明，并盖学院章。

七、参保学生发生的医疗费用有下列情形之一的，不予支付

1.在本市非定点医疗机构治疗的(急诊除外)；

2.未经批准转往外地医疗机构治疗的；

3.不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

4.患者住院未按规定期限结算的；

5.私自涂改处方或自行开方索药的；

6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7.因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疔事故等造成伤害进行治疔的；

8.其它不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的，比如体检费、整容、美容、矫形、牙齿矫正、义齿修复、健美等费用。

八、其他未尽事宜按上级有关文件规定执行。

九、本管理办法从发布之日起执行，原文件同时废止。

十、本办法由校医院负责解释。